新潟県理学療法士会研修会　オンライン申し込みフォーム

当ページは、 「第115回領域別研修会（入会申請中・新潟県士会員以外）参加用申込フォーム」 への専用お申込フォームです。
研修会の内容をご確認の上、お申し込み手続きを行ってください。
日　時 2024年6月9日（日）
場　所 会 場 ①（対面参加）：看護リハビリ新潟保健医療専門学校　講堂
会 場 ②（WEB参加）：お手持ちのパソコン等（zoomシステム使用）
※下段の備考欄に参加する会場「対面会場」か「Web会場」を記入してください
テーマ 「がん理学療法の基礎と実際（仮）」
講師 高倉 保幸　先生　（埼玉医科大学）
参加費 新潟県士会入会申請中　：　無　料
新潟県士会員以外　　　：　4,000　円
お申し込み受付を終了いたしました。 ※メールアドレス入力ミスが大変多くなっています。改めてご確認ください

* 印は必須項目です。必ずご記入ください。
会員種別 * 新潟県理学療法士会：
新潟県理学療法士会以外の方：
JPTA会員番号（8桁）
※ JPTA会員の方は必ずご記入ください。（半角英数字）
お名前 * 姓名
フリガナ * セイメイ ※全角カタカナで入力
性別 * 　　
勤務施設名 *
※自宅の方は「自宅」と記入
生年月日（西暦） * 例）1980年8月1日の場合・・・19800801　　※8桁の半角数字で入力
電話番号（緊急連絡先）* 例）09000000000　　※半角数字で入力　「-」は不要
メールアドレス * ※半角英数字で入力
※メールアドレスの入力ミスが大変多くなっています。改めてご確認ください
備考 * 「対面会場」か「Web会場」を記入してください
　　　
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