新潟県理学療法士会研修会 オンライン申し込みフォーム
当ページは、
「第33回技術研修会」
への専用お申込フォームです。
研修会の内容をご確認の上、お申し込み手続きを行ってください。
日 時
2019年1月26日（土）～27（日）
場 所
新潟医療福祉大学
〒950-3198 新潟市北区島見町1398
テーマ
呼吸理学療法の臨床アプローチ ～実践的な評価から治療まで～
講師
高橋 仁美 先生 （市立秋田総合病院）
参加費
1．新潟県理学療法士会会員 7,000円
2．他県士会・会員外・休会者 14,000円
申し込み方法
1．新潟県士会会員は協会HPより
（楽天カード，現金振込，口座振替）
2．上記以外は下記フォームより
*
印は必須項目です。必ずご記入ください。
会員種別
*
新潟県理学療法士会：
会員
申請中
休会中
その他の団体：
所属あり
（団体名：
）
所属なし
会員番号（8桁）
※新潟県理学療法士会会員の方は必ずご記入ください。（半角英数字）
お名前
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姓
名
フリガナ
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セイ
メイ
※全角カタカナで入力
性別
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男
女
勤務施設名
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※自宅の方は「自宅」と記入
生年月日（西暦）
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例）1980年8月1日の場合・・・19800801 ※8桁の半角数字で入力
電話番号（緊急連絡先）
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例）09000000000 ※半角数字で入力 「-」は不要
メールアドレス
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※半角英数字で入力
ポイント種別
新人教育プログラム
生涯学習プログラム
※新潟県理学療法士会会員のみチェックしてください。
備考
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