新潟県理学療法士会研修会 オンライン申し込みフォーム
当ページは、
「第103回研修会・総会」
への専用お申込フォームです。
研修会の内容をご確認の上、お申し込み手続きを行ってください。
日 時
平成３０年６月２４日（日）
場 所
看護リハビリ新潟保健医療専門学校 看護学科棟5階講堂
（新潟市中央区花園２－２－７）
テーマ
運動器理学療法の臨床と運動機能障害を視覚化するための動作解析研究
講師
木藤 伸宏 （広島国際大学）
参加費
1．新潟県理学療法士会会員 2,200円
2．他県士会・会員外・休会者 6,000円
申し込み方法
1．新潟県士会会員は協会HPより
（楽天カード，現金振込，口座振替）
2．上記以外は下記フォームより
*
印は必須項目です。必ずご記入ください。
会員種別
*
新潟県理学療法士会：
会員
申請中
休会中
その他の団体：
所属あり
（団体名：
）
所属なし
会員番号（8桁）
※新潟県理学療法士会会員の方は必ずご記入ください。（半角英数字）
お名前
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姓
名
フリガナ
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セイ
メイ
※全角カタカナで入力
性別
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男
女
勤務施設名
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※自宅の方は「自宅」と記入
生年月日（西暦）
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例）1980年8月1日の場合・・・19800801 ※8桁の半角数字で入力
電話番号（緊急連絡先）
*
例）09000000000 ※半角数字で入力 「-」は不要
メールアドレス
*
※半角英数字で入力
ポイント種別
新人教育プログラム
生涯学習プログラム
※新潟県理学療法士会会員のみチェックしてください。
備考
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