新潟県理学療法士会研修会 オンライン申し込みフォーム
当ページは、
「臨床実習指導者都道府県講習会」
への専用お申込フォームです。
研修会の内容をご確認の上、お申し込み手続きを行ってください。
日 時
2019年11月16日（土）～17日（日）
2020年 2月15日（土）～16日（日）
場 所
中越会場（11月）：晴陵リハビリテーション学院
下越会場（2月）：新潟医療福祉大学
テーマ
「臨床実習指導者講習会 講義1～6および演習1～6 」
講師
県内養成校教員 他
参加費
会 員 ：無料
会員外：1,000円 当日受付にてお支払い下さい．
※下記備考欄に参加会場名を記入して下さい
*
印は必須項目です。必ずご記入ください。
会員種別
*
新潟県理学療法士会：
会員
申請中
休会中
その他の団体：
所属あり
（団体名：
）
所属なし
会員番号（8桁）
※新潟県理学療法士会会員の方は必ずご記入ください。（半角英数字）
お名前
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名
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メイ
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性別
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男
女
勤務施設名
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※自宅の方は「自宅」と記入
生年月日（西暦）
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例）1980年8月1日の場合・・・19800801 ※8桁の半角数字で入力
電話番号（緊急連絡先）
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例）09000000000 ※半角数字で入力 「-」は不要
メールアドレス
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※半角英数字で入力
ポイント種別
新人教育プログラム
生涯学習プログラム
※新潟県理学療法士会会員のみチェックしてください。
備考
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